Что не так с бесплатной медициной Узбекистана?
Июнь 2023 года обернулся стрессом для многих жителей Ташкента, которые заботятся о своём здоровье. Весь месяц от домкомов, участковых врачей или просто соседей по чатам распространялись сообщения об экспериментальной системе медицинского страхования, необходимости принести в поликлинику документы и о возможности остаться без бесплатной медицины в случае опоздания.
Но так ли хороша бесплатная медицина, о которой все говорят? Может ли она быть по-настоящему бесплатной, как раньше?
Изначально эта статья была опубликована в 2018 году в издании «Ситизен» — им занимались люди из нынешней команды Хука. Так как «Ситизена» больше нет, мы перепечатали статью с небольшими изменениями и дополнениями.
В Советском Союзе не было бесплатной медицины. Вернее, она была, говорят, даже хорошая, но за это людям приходилось платить немного иначе. Сейчас в Узбекистане по-прежнему есть бесплатная медицина. Она осталась в наследство от СССР, строится по той же системе и медленно обрастает проблемами. СССР и Узбекистан — две совершенно разные страны с совершенно разными экономическими моделями, и то, что работало раньше, не всегда работает сейчас.
«Ситизен» рассказывает, чем нынешняя бесплатная медицина отличается от прошлой, как она вредит гражданам и государству и что Узбекистан пытается делать, чтобы исправить ситуацию.
За всё «бесплатное» нужно платить
В Советском Союзе медицина была полностью бесплатной. В современном Узбекистане она тоже — по крайней мере частично — бесплатна. Но сравнивать степень бесплатности и доступности медицины этих стран как минимум странно.
Советский Союз и Узбекистан — две разные страны с совершенно разными экономическими системами. Если сейчас мы развиваем рыночные отношения и капитализм, то экономика СССР была плановой. Государство оставалось единственным работодателем, единственным нанимателем, единственным субъектом, который платил людям деньги, и единственным регулятором, который распределял деньги по стране. Причём во всех сферах жизни.
А раз рынок не регулировал зарплаты, внутри страны оставалось значительное количество денег, которое государство могло направлять куда угодно. Отсюда — полностью бесплатная медицина, социальная поддержка, бесплатное жильё, хорошее образование и зарплаты. Конечно, не самые высокие, но их полностью хватало на жизнь.
Можно представить небольшой завод, который каждый месяц должен распределять бюджет в 1000 рублей. На нём работает всего один человек, и там есть стены, которые каждый месяц нужно заново красить. При этом краска для стен стоит 900 рублей.
Если завод будет платить своему сотруднику 100 рублей, которых, кстати, хватит на нормальную жизнь, то он запросто сможет каждый месяц обновлять краску. При этом рабочий не будет против своей сотни рублей. Во-первых, их ему полностью хватает. Во-вторых, и это важно, ему больше некуда идти. На соседнем заводе работники также получают по сотне, и вряд ли кто-то предложит им больше.
Но если рядом появится ещё один завод с такими же требованиями к сотруднику, но будет платить 200, то работник с первого завода перейдёт во второй — платят-то больше. Поэтому, чтобы оставить сотрудника за собой, первому заводу придётся установить зарплату выше 200.
Один завод — это плановая экономика, а два — рыночная. В плановой системе завод знает, что на ремонт стен ему нужно 900 рублей, и поэтому заплатит своему сотруднику всего 100. При этому завод будет знать, что сотрудник никуда не уйдёт. Ремонт стен, кстати, это система здравоохранения.
Правда, со временем плановая экономика показала свою несостоятельность, коррупция привела к «Хлопковому делу» и тотальному дефициту, но в чистой теории она могла плотно покрывать такую масштабную систему, как здравоохранение.
С другой стороны, инженер в СССР мог получать 120 рублей, или примерно 200 долларов. Одновременно хорошие инженеры в США получали намного больше. Они могли вкладывать деньги в собственный бизнес, могли конкурировать с другими инженерами, искать более выгодные места и больше цениться.
И здесь — та самая разница. При социализме важным остаётся всё общество, а государство поддерживает баланс, жертвуя желаниями и потребностями отдельных людей. А в капитализме важным становится каждый человек. Каждый может добиваться чего-то большего. Компетентные и хорошие специалисты получают больше денег, могут давать детям лучшее образование и получать нормальное медицинское обслуживание.
Плановая экономика, отбирая у людей конкуренцию, давала стабильность и базовые блага. Рыночная экономика в свою очередь отбирает значительную часть соцобеспечения, предоставляя взамен право быть востребованным специалистом и свободу выбора. Медицина в СССР была бесплатной, но цену за это «бесплатное» приходилось платить ценностями капитализма. Это совершенно другое, и сравнивать по параметрам «лучше-хуже» с современной ситуацией нельзя.
Но проблема всё-таки есть. Частично медицина Узбекистана остаётся бесплатной, но плановая экономика перешла в рыночную. И оставшаяся бесплатная часть становится вредной как для государства, так и для граждан. Это не подходит для новой экономической модели.
Какие проблемы вызывает бесплатная медицина
Хорошая медицина стоит денег. Обычно не самых маленьких. Во-первых, чтобы не отставать от других стран, нужны исследования. Во-вторых, нужно постоянно обновлять оборудование, чтобы оно отвечало последним стандартам. В-третьих, нужны лекарства, а они дорогие. Также врачам, чтобы они никуда не уезжали, нужно платить.
И поддерживая бесплатную медицину, государство как раз лишает её всех основных преимуществ. Госбюджет Узбекистана меньше, и на здравоохранение приходится выделять, соответственно, меньше денег.
Нельзя забывать, что в Узбекистане действительно очень много людей. 30 миллионов — это третье место по СНГ и первое в Центральной Азии. В регионе за нами идёт Казахстан, и у него всего 15 миллионов. А в Туркмении, где медицина полностью бесплатна, население составляет 5 миллионов (как у Ташкента).
На самом деле, фактически в Узбекистане практически не осталось по-настоящему бесплатной медицинской помощи. Фактически бесплатными остаются только государственная скорая помощь и первичная. То есть простые наблюдения в поликлиниках или сельских врачебных пунктах. Бесплатно лечиться и обследоваться могут некоторые, так называемые «льготные» категории граждан, список которых есть на сайте Минздрава.
Но если просто взять и отменить бесплатную медицину, ничего хорошего не произойдёт. Проблема в том, что большая часть жителей не сможет позволить себе лечиться с новыми технологиями по их себестоимости. И государство оказывается в западне — с одной стороны, оно не может обеспечивать полностью бесплатную систему, а с другой — сделать всё платным тоже нельзя.
Как это можно решить?
Если государство выбирает капитализм, отказываясь от полностью плановой экономики, вариантов для медицины остаётся не много.
Первый путь показывает самая северная Европа — скандинавские страны с демократическим социал-капитализмом. Норвегия, Дания, Швеция. В этих странах есть частная собственность и частный бизнес, однако государство поддерживает социализм, стараясь обеспечить своим гражданам полный доступ ко всему самому необходимому для жизни.
Медицина в этих странах почти полностью бесплатна — граждане оплачивают только около 5 процентов от всех медицинских услуг. Но это возможно лишь за счёт налогов: очень высоких налогов, которые идут в бюджет. Чем больше люди зарабатывают, тем большей частью им приходится делиться с государством, а через распределение ресурсов — и со всеми остальными гражданами страны.
Вряд ли жители Узбекистана смогут потянуть такие высокие налоги. Да и количественные показатели будут не на нашей стороне. Так, если средняя зарплата в Узбекистане — 300 долларов, то в Норвегии — около 5 000. Даже учитывая, что население в Узбекистане больше, высокие налоги не смогут поддерживать полностью бесплатную систему здравоохранения. Причём большое число жителей будет вредить и с другого направления — их много, а значит, тратить в процентном соотношении придётся ещё больше.
Второй путь — пример США, где есть добровольная медицинская страховка, или ДМС. Её суть проста: государство не финансирует медицинские организации. Граждане покупают страховки на определённые суммы и с определённым перечнем услуг, которые туда входят. Если что-то случается, человек идёт в больницу, а страховая компания полностью оплачивает лечение, которое она должна предоставить своему клиенту по договору. В этой ситуации клиники и больницы могут устанавливать достаточные зарплаты врачам, ставить новое хорошее оборудование.
При этом государство не финансирует зарплаты врачей и оборудование. Но у него остаются те же деньги, которое оно раньше тратило на всю систему. И теперь оно может спокойнее тратить их на медицинскую помощь малообеспеченным людям, самостоятельно оплачивая их лечение в частных больницах. От этого выигрывают все. И страховые компании, и граждане, и государство, и врачи, и даже те, кто не может приобрести страховку.
Правда, есть ещё один вариант, как государство может дополнительно финансировать медицину. Это не добровольная, а обязательная медицинская страховка. Такая практика есть, например, в России — каждый месяц с зарплаты человека отчисляется определённый процент, который переводится в специальный фонд. И есть страховые полисы со списком проблем, по которым граждане могут обращаться за «бесплатной» медицинской помощью. Насколько такой метод хорош, понять трудно: ситуация с российским государственным здравоохранением тоже выглядит не очень хорошо, даже в сравнении с Узбекистаном.
У нас, кстати, тоже собирались ввести обязательную страховку. Но этого пока не произошло. Но на самом деле Узбекистан идёт к тому, чтобы постепенно передать свои медицинские полномочия в частные руки. Или в коммерческие. Это началось более 15 лет назад, когда специализированные медицинские центры сделали отдельными акционерными обществами, им разрешили брать деньги за работу и развиваться, по сути, самостоятельно.
А за последний год, как мы рассказывали в отдельном тексте, частникам очень сильно расширили полномочия и дали огромные льготы, которых раньше никогда не было.
***
Так или иначе потребители платят за любые услуги. И всё зависит от точки зрения. Для кого-то может казаться нормальным и естественным, что государство ограничивает возможность зарабатывать деньги, помогая при этом жить. Кому-то ближе позиция, что человеческий труд может цениться по-разному, и люди имеют право получать разные деньги в зависимости от знаний, труда и результата.
Что бы ни было, в Узбекистане пока побеждает второй вариант. Поэтому, скорее всего, с каждым годом доля частной медицины будет всё больше, появится страховка. А малообеспеченные люди смогут получать помощь от государства. Оно, кстати, сможет тратить на каждого из них чуточку больше, чем сейчас.