Большинство девушек хотя бы раз слышали в кабинетах врачей самых разных профилей фразу «родишь — и всё пройдёт», с какой бы жалобой они ни приходили. Причина не только в банальном сексизме: иногда врачам действительно больше нечего ответить.
Исторически мужской организм долго воспринимался как своего рода стандарт, а полученные на нём результаты переносились на женщин. Особенно долго эта практика сохранялась в доклинических исследованиях. Современная медицина постепенно исправляет этот перекос, поэтому говорить, что женщин до сих пор почти не включают в исследования, было бы неправильно.
Разбираемся, как возник этот разрыв, к чему он привёл и почему последствия до сих пор заметны в самых разных сферах — от кардиологии до тестирования менструальных средств.
Тогда и сейчас
Одним из переломных эпизодов стала политика федерального агентства Министерства здравоохранения и социальных служб США — FDA — 1977 года. После трагедий, связанных с воздействием некоторых лекарств на плод, американский регулятор рекомендовал исключать женщин детородного возраста из ранних фаз исследований препаратов. Ограничение распространялось очень широко, в том числе на женщин, которые использовали контрацепцию или фактически не могли забеременеть.
В результате попытка защитить потенциальную беременность одновременно создала дефицит данных о том, как лекарства работают у самих женщин.
В 1985 году рабочая группа Службы общественного здравоохранения США официально указала на нехватку исследований женского здоровья. В 1990-м при национальных институтах здравоохранения появилось Управление по исследованиям женского здоровья, а в 1993 году включение женщин в финансируемые NIH клинические исследования закрепили законодательно.
Ближе к нулевым стало понятно, что методы лечения, разработанные таким образом, нельзя напрямую переносить на женщин. Сегодня ситуация заметно изменилась: например, в США включение женщин в исследования, финансируемые NIH, обязательно без убедительной причины для исключения.
Но одного присутствия в выборке недостаточно. Данные нужно ещё анализировать с учётом пола, и именно здесь пробелы остаются.
Почему женщин не исследовали
Одним из популярных аргументов прошлого века в пользу исключения женщин из исследований была якобы большая достоверность результатов при изучении однородной группы.
Мужские однополые выборки встречались примерно в пять с половиной раз чаще женских. При этом даже когда в эксперимент включали представителей обоих полов, результаты далеко не всегда анализировали отдельно.
Совместное исследование специалистов университетов Сиднея, Оксфорда, Мериленда и Нью-Дели показало, что неинфекционные заболевания сегодня наносят женщинам больший ущерб, чем инфекции, патологии, связанные с беременностью и родами, или дефицит питания. При этом авторы работы подчёркивают, что глобальные усилия по улучшению женского здоровья по-прежнему во многом сосредоточены на сексуальном и репродуктивном здоровье.
Отсутствие исследований влияет и на лечение. Метод, разработанный и проверенный преимущественно на одной группе, может иначе работать на другой, в том числе повышая риск побочных эффектов.
В кардиологии, например, систематический обзор 1079 клинических исследований 2017–2023 годов насчитал почти 1,4 миллиона участников, из которых женщины составляли 41 %. При этом в исследованиях ишемической болезни сердца, острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности и некоторых других состояний их участие оставалось ниже, чем следовало бы ожидать исходя из распространённости заболеваний.
Похожая проблема существовала и в исследованиях депрессии: эффективность и безопасность лечения долго тестировали преимущественно на мужчинах, несмотря на то, что среди женщин депрессия встречается чаще и антидепрессанты они используют чаще.
Биология тоже отличается
У женского организма есть особенности, которые могут влиять на здоровье и продолжительность жизни. В частности, иммунная система женщин в среднем работает иначе, чем мужская из-за беременности и послеродового периода, даже если женщина ещё не рожала.
При этом более активный иммунный ответ имеет и обратную сторону: многие аутоиммунные заболевания, при которых иммунная система начинает атаковать собственный организм, встречаются у женщин чаще.
Казалось бы, из этого можно было бы сделать вывод, что женщины должны быть меньше подвержены инфекционным заболеваниям. Но всё оказывается сложнее, и универсального преимущества здесь нет.
Социальные причины
На здоровье влияет не только биология, но и социальная среда: гендерные роли, доступ к ресурсам, работа, доход, медицинская помощь и представления о том, как «должны» вести себя мужчины и женщины.
Например, женщины в некоторых системах реже имеют медицинскую страховку или пенсионное обеспечение, хотя при этом чаще пользуются медицинскими услугами.
Но и сама высокая обращаемость за помощью не всегда говорит о большей заботе о здоровье. На неё могут влиять физические и психологические последствия насилия.
Гендерная социализация создаёт риски и для мужчин. Более высокий уровень рискованного поведения повышает вероятность травм, а представление о некоторых проблемах как исключительно женских мешает исследовать их у мужчин.
Например, фертильность часто воспринимается как женская проблема, хотя для появления потомства нужны два здоровых и фертильных организма. Возможные последствия химиотерапии для репродуктивного здоровья женщин давно признаны и изучаются, тогда как влияние на мужскую фертильность долго оставалось менее заметной темой.
На исследования влияет и финансирование. Учёным нужны ресурсы, которые предоставляют государственные и частные организации, а вместе с ними в науку неизбежно попадают приоритеты и представления общества о том, какие проблемы заслуживают большего внимания.
Мышцы, силовые и менопауза
Эстроген долго рассматривался прежде всего как женский репродуктивный гормон. При этом исследования показывают, что он связан и с работой мышечной системы.
Мышцы — это не просто каркас, который позволяет нам открыть банку или быстро бежать. Они участвуют в обмене веществ и взаимодействуют с другими системами организма.
На состояние мышц влияет и менопауза. В этот период уровень эстрадиола заметно снижается, а вместе с возрастными изменениями это может влиять на мышечную массу и силу.
Исследовательница спортивной медицины и питания Стейси Симс обращает внимание на то, что значительная часть научных рекомендаций исторически строилась на мужских выборках.
⠀
«Когда формировались основы научного метода, в научных кругах были практически одни мужчины. Никто не задавался вопросом, почему женщин не изучают. Считалось, что женщины — просто уменьшенная версия мужчин, а значит, всё, что подходит мужчинам, подходит и женщинам. Такие традиции очень сложно изменить», — объясняла Симс.
По её словам, мышцы играют важную роль в метаболизме: они потребляют глюкозу даже в состоянии покоя, помогают регулировать уровень сахара в крови и поддерживают кости.
Отдельно Симс обращает внимание на белок. По её мнению, действующие рекомендации могут быть недостаточными для некоторых женщин, особенно с возрастом и при интенсивной физической нагрузке. В своих рекомендациях для активно тренирующихся она предлагает повышенное потребление белка.
Сердечно-сосудистая система
В кардиологии доказательная база основана на исследованиях, включающих в большинстве случаев мужчин. И хотя эстрогенный фон женщин обусловливает факт более позднего развития у них ишемических болезней сердца, инфаркт миокарда у женщин чаще имеет атипичные проявления, что затрудняет своевременную диагностику. Несмотря на прогресс в лечении пациентов с острым коронарным синдромом, реваскуляризация у женщин проводится гораздо реже.
По новым данным, женщины переносят инфаркт миокарда в более старшем возрасте, отличаются большей частотой атипичных симптомов при развитии инфаркта миокарда — 18 % против 8 % у мужчин (р = 0,05), удлинением времени «симптом — госпитализация». У них же имеет место большая частота коморбидных состояний и факторов риска сердечно-сосудистых осложнений: частота перенесённых церебральных событий, абдоминального ожирения, хронической болезни почек, сахарного диабета.
Признаки, по которым распознают инфаркт, — тоже чаще всего распространены у мужчин. И хотя дискомфорт в груди часто встречается и у женщин, остальная симптоматика сильно различается:
• одышка без выраженной боли в груди;
• тошнота или ощущение «кишечного дискомфорта»/изжоги;
• чрезвычайная усталость, слабость и нарушение сна;
• боль отдаёт в шею, челюсть, верхнюю часть спины или живот, а не только в грудную клетку;
• головокружение, чувство тревоги.
В исследовании STEMI мужчины чаще обращались в больницу, полагая, что у них инфаркт миокарда, чем женщины (25 % против 15 %), и очевидцы чаще рекомендовали им вызвать скорую помощь (38 % против 22 %).
Эндометриоз
Ещё хуже обстоят дела с сугубо женскими болезнями. При эндометриозе ткань внутренней поверхности матки выходит за пределы своего стандартного местоположения в организме. Очаги эндометриоза могут быть на самых разных органах и тканях: в яичниках, полости таза, лёгких и даже слёзных железах. Так что плакать кровавыми слезами в случае женщин далеко не метафора.
Качественно эндометриоз начали изучать только после 2017 года — именно тогда рост работ по теме стал стабильным. Авторы исследований прямо делали вывод,что исследования эндометриоза находятся в фазе роста, особенно по темам патогенеза и лечения.
В 2022 году произошёл пересмотр данных и сформировались клинические рекомендации с доказательной методологией, именно они показывают изученность темы, а не количество статей. Этот процесс сформировал обширный документ ESHRE 2022, но даже в нём подчёркивается «urgent need for more research» по диагностике, лечению и даже базовым вопросам естественного течения болезни.
Эндометриоз встречается у каждой десятой женщины, но активно и качественно изучать его начали меньше десяти лет назад, а на постановку диагноза до сих пор требуется от трёх до десяти лет.
It’s a man’s world: где ещё можно найти неудобства и различия
В социальных сетях всё чаще встречаются новые факты о повседневной жизни и здоровье женщин, которые не вызывают ничего, кроме беспокойства.
Например, первое сравнительное исследование современных менструальных продуктов с реальной человеческой кровью и эритроцитной массой, а не водой или физраствором, прошло только в 2023 году. До этого проходили единичные попытки сделать такое тестирование нормой, однако FDA не принимало его в качестве стандарта.
Долгое время эффективность ремней безопасности, подушек и других систем проверяли прежде всего на манекене, соответствующем телу среднего мужчины. Позже появились «женские» модели, но они во многом представляли собой уменьшенную версию мужского тела и не полностью учитывали реальные физиологические различия.
В отчёте для Конгресса США указывается, что существующие манекены недостаточно хорошо представляют разные демографические группы, включая женщин и пожилых людей. Они охватывают ограниченный диапазон размеров тела и не всегда позволяют полноценно исследовать зоны, где у женщин чаще возникают травмы, например нижние конечности.
Исследования также показывали, что женщины в автомобильных авариях чаще мужчин погибают (на 20–28 %) и получают серьёзные травмы (на 37–73 %). При этом часть разницы связана не только с конструкцией манекенов, но и с типом автомобиля, положением в салоне и характером столкновения.
Сфер, которых это всё касается, очень много: от неэффективности на женщинах обезболивающих до неподходящей сидушки велосипеда. Фраза в заголовке статьи — также реальная цитата практикующего врача-гинеколога.
Остаётся только не отчаиваться, сосредоточиться на том, что женщин-исследовательниц, а значит, и работ по теме стало больше, так что у нас уже больше шансов быть здоровее.
Яна Моделова 
Рушена Семиногова 
Алина Вознюк